Au moins un des deux numéros de téléphone est obligatoire.

Solliciteur

Date de naissance

Carte de crédit

Si vous payez par carte de crédit, ce champ est obligatoire. *

ou

Procédure à suivre pour un paiement par chèque

Veuillez acheminer votre chèque à l’adresse suivante à l’intention de « Équipe du renouveau démocratique » : CASE POSTALE: 8455 SUCCURSALE RACINE, CHICOUTIMI, G7H 5C8